医疗是否该免费?

最近许多有关医患纠纷的事件又突然被关注了起来,几乎这也成为了每年的必谈话题,而最近凤凰卫视的《一虎一席谈》上也对是否应该建立免费医疗展开了辩论。Zack家中也有些人从事了多年的医疗工作,身边的许多朋友也正在医疗工作的前线上奋斗着,对于免费医疗这件事,也有些感触和感想。

首先需要明确的是,那些网络上拿俄罗斯等国家举例,鼓吹全民免费医疗的言论是有些偏激的,不可相信。在如今世界上比较发达的国家,都是公立医院和私立医院并存,免费和收费服务并行的状态。所以以这些国家为例子的话,得出的结论是免费医疗只是一种选择,并不是唯一的存在状态。

在医疗这件事情上,也许从三个主要的参与者分别来看,能得出一些比较客观的结论。这三个主要的参与者就是政治家,医疗工作者和患者。

从政治家的角度来看,提供免费的,福利性的医疗,是政治成绩,也是获取人心支持的重要举措。这一点从人类历史上来看是成立的,也就是说,实现某种乌托邦式的免费医疗,是带有政治正确性的。但政治家面临的难题之一是,政府财政是否能有资源提供这样的免费医疗?另一个难题是,除了免费之外,在免费医疗的体系里,能将医疗服务提升到何种水平?如果名义上免费,但提供的服务在实际上却达不到民众的需求,那么这样的政策反而会道行逆势,在政治支持上获得反效果。所以,在实行政府福利和免费的医疗体系里,到一定程度时,聪明一点的政治家都不会太愿意碰这块烫手山芋。即便医疗技术在不断进步,但这两个难题的存在,从历史上看,没有哪个政府真正把免费医疗这件事情做到所有人都觉得还满意的程度。因此,也许可以有这样的结论,乌托邦式的免费医疗体系是不可能在政府主导下实现的。

再从医疗工作者角度考虑一下,需要明白的是医疗工作者也是人,即便医生这样的职业,天生被寄予了许多美好的期望。对于医疗工作者来说,目前抱怨的比较多的问题在于,收入与职业提供的服务价值和承担的风险不成正比。中国大陆目前绝大部分的公立医院运行机制,自医改后主要还是在于少部分依靠的政府财政支持,大部分收入要靠自己想办法增加营收。这个有些奇怪的运行机制,也造就了目前许多畸形的荒唐现象。医患之间愈来愈辩论不清的矛盾关系,都是深受这个机制下的影响。如果用彻底的免费医疗机制,无法解决的问题是如何决定医疗工作者的收入。有人认为按提供的服务量来计算报酬是合理的,再加上严格的审查和监管机制,是可以解决的。而实际上,美国和台湾在对待公立的免费医疗体系上,就是这么做的,但过度治疗,监管腐败等问题仍然层出不穷。这又回归到了政府主导的问题上,而政府主导在建立免费医疗体系本身就有无法解决的根本问题,所以不能尽全功就是必然的。而医疗工作者的难题就在于,如果是在一个政府主导的免费医疗体系下,自身是无力拥有更多选择的,只能在这个制度下的夹缝中寻找生存和喘息的空间。

最后,从三者中最重要的一个参与部分,患者,也就是需要医疗服务的人群角度试着看待这个问题。患者面临的问题整体上说有两个,第一个是在需要医疗服务时,却无法承担其开销该如何办?第二个是在需要医疗服务时,能承担开销,却无法得到相应的服务时又该如何?针对第一个问题,免费的医疗和强大的医疗保障体系也许是解决的办法,这对政治家而言也是有利的,从政府的角度来看,如果大多数人无法获得医疗服务,是种很糟糕的情况。第二个问题也很重要,因为如之前所说,即便在发达的国家,公立医疗体系,能提供的医疗服务水准仍然是有限的,而从患者的角度来看,即便是主观上的判断,也应该提供可选择医疗服务的权利。现实的情况是,良医如良相,始终还是稀缺资源,是靠关系还是市场来决定这个资源如何匹配,是个值得思考的问题。在大陆目前的情况下,大多是要靠关系,而政府其实占用大部分更优质的医疗资源,这样的现象从某种意义上看,是一种特权政治的表现。长远看来,其实对政治家,医疗工作者和普遍患者三方都是有伤害的。身边也有这样的例子,在美国的公立医疗体系里治了许久未见太大成效的疾病,回国来找到了认识的专家医生,很快就痊愈了,花费还少的多。这听起来好像很神奇,但确实是事实,即便发达如美国,也不能保证医疗服务与需求能有效匹配。患者面临的问题总体上看,就是公立的免费医疗体系里,需求可能无法得到相应的服务,而收费的服务又超出了大部分一般人群所能承受的程度。

在如今的情况下,其实整个医疗体系的三方都成了受害者,这就是一个很奇怪的问题。而实际上,这可能一定程度上跟这三方对医疗体系的认知以及作为都有不符合身份的地方有关。

对于政府,为了做政治正确的事情,应该更主要关注社会低收入和底层人群的医疗保障,更多将税收投入在疾病预防和医疗技术研究这样的方面,而不是过多强调免费医疗,同时避免医疗资源政府特权化的问题。比如不要妄想实现全民免费医疗,但公立医疗机构提供全民免费的定期健康检查还是可以努力做做的。也就是说,聪明点的政府应该认识到和承认在政府主导的体制下,提供的免费福利性质的医疗服务水平应该是有限的,不要妄图去尝试所有包办,这最终必然会演变成浪费纳税人的钱。

对于医疗工作者,应当提供其充足的市场选择,根据其能提供的服务水平获取相应的报酬,这个报酬由市场供求关系和所服务的对象来决定。应当有机制让医疗工作者根据其个人愿意选择服务对象,这个对象可以是患者,也可以是私立的企业组织形式的医疗机构。资源需要能自由在公立和私立医疗机构之间流通,这对保障医疗工作者自身权益,以及提高社会整体医疗服务水平都是会有积极意义的。

而患者,需要放弃乌托邦式的免费医疗体系幻想,在免费与更好的服务质量两者中,必须有所选择。在当前的情况下,其实很多时候患者是两者都无法自己选择的,所以患者的苦处在于,即便花费了,也不一定能寻找到符合自身需求的医疗服务。一个答案很明显的问题是,靠货币还是靠关系来获得更优质的服务,哪个对于消费者来说要更便利和正义?比较偏右的人,也许会批判这样的看法,但试想一下,若真有一个乌托邦式的免费医疗体系,就天下太平了吗?每个人的问题就都得到解决了吗?这只是生活的一部分而已,而对于每个部分的问题,一切免费都只是看起来很美,但却很低效,很粗糙的解决方案。

Zack认为,那些举着鼓吹免费旗帜的人,都是没有认真具体考虑医疗体系问题的。 也正是因为太想当然,才使得这个体系里的角色职责错乱,该做的事情没做好,不该做的事情乱做了一通,成就了如今这个三方受损的败局。