海恩法则

每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆事故以及1000起事故隐患。

这是海恩法则的一种表述形式。海恩法则最重要的启示在于,通过合理的生产流程及对问题隐患的敏感和检查,重大事故是可以避免的。这看似是废话一样的道理,在实际生产过程中却往往被忽略。很多人只知道亡羊补牢,为时未晚的道理,却不懂得防患于未然。

《周易》里说:“君子以思患而豫防之”,讲的也是同样的道理。

这里面的逻辑简单却容易被忽略。很多时候我们认为事故发生之后,针对事故做一些总结和反思,就能避免以后再犯错误。但如果纵观历史上的故事,当事故发生后,通常有两种结果。一种是已经完全失去了再犯同样错误的机会,因为败局已定。另一种是在同样的地方再次摔倒,又犯同样的错误。这样的例子可以举出很多。仔细回想下日常生活的经验,也能发现似乎总无可避免地犯同样的错误。

这其中的问题在于对事故或错误的总结往往做的并不对,在总结中我们忽略了对事故隐患已经事故先兆的回顾和分析。而按照海恩法则的逻辑,要避免事故和错误的发生,实际上是要排除隐患,或者及时察觉到事故先兆并加以防范。

如果能理解这其中的逻辑,那么就能理解为什么在生产过程中我们需要制定和不断改进生产流程以及设计足够的检查制度。这不是一件容易做到做好的事情,但却是对抗混沌的唯一办法。